カルテ開示について

　当診療所の診療記録等（カルテ）の開示を希望される方は、次の申請書に記入の上、FAX又は郵送で、下記住所までお申し込みください。

東京都新宿区新宿１丁目１５番９号

さわだビル５階　東京共同法律事務所
　弁護士　中村優介　カルテ開示係　

　申請の際、次の書類のコピーを同送してください。

・診察券

・患者様の本人確認書（運転免許書、マイナンバーカード等氏名、生年月日、住所、顔写真の確認ができる書類）

・（親権者が申請する場合）親権者と本人の関係が確認できる戸籍謄本（6か月以内のもの）

・（親権者が申請する場合）親権者自身の本人確認書（運転免許書、マイナンバーカード等氏名、生年月日、住所、顔写真の確認ができる書類）

　開示には、開示手数料5,500円、謄写費用（白黒コピー22円、カラーコピー55円、画像のCD-ROM1,100円）をお申し受けます。

　申請と同時に、開示手数料を次の銀行預金口座にお振込みください（振込手数料はご負担願います。）。お振込みの際、振込人は、患者様のお名前としてください。

　　　三菱UFJ銀行新宿通支店普通預金口座0806735

預り金　弁護士　中村優介（アズカリキン　ベンゴシ　ナカムラユウスケ）

準備期間として約1か月をいただきますので、ご了承ください。

準備できましたら、謄写費用及び郵送費用（レターパックプラス（660円）で郵送することを予定しております。）をお知らせしますので、上記口座にお振込みください（振込手数料はご負担願います。）。

　謄写費用及び郵送費用の入金確認後、診療記録等（カルテ）を郵送いたします。